Mer information
Efter att ett recept på blodförtunnande läkemedel inte förnyades drabbades en äldre patient av blodpropp i ett ben. Patienten, som bodde på att särskilt boende, hade även fått ett olämpligt hjärtläkemedel och drabbades av långsam puls. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten var i 80-årsåldern och hade drabbats av svår smärta i ett ben. Utredningen visade en blodpropp i en artär och patienten opererades akut. Orsaken till blodproppen bedömdes vara att patienten inte hade fått sitt blodförtunnande läkemedel under åtta veckor. Vid tillfället när receptet hade behövt förnyas under den perioden var varken ordinarie ansvarig sjuksköterska eller läkare i tjänst. Det saknades säkra rutiner för att uppmärksamma att receptet inte var förnyat.
Under vårdtiden hade patienten även symtom av långsam puls. Det berodde på att patienten hade ett olämpligt hjärtläkemedel. Efter att läkemedlet slutades ge till patienten blev pulsen normal. Vid tidigare genomgång av patientens läkemedel hade läkaren inte uppfattat att patienten hade en olämplig medicinering.
Patienten bodde på ett särskilt boende och hade läkemedel i dospåsar. Utredningen har visat att det finns behov av att stärka rutinerna för det gemensamma ansvaret som både kommun och region har för patienter som har kommunal hälso- och sjukvård för läkemedelshantering.
Det har införts ett arbetssätt där sjuksköterska alltid har tillgång till patientens läkemedelslista i regionens journal. Det ska införas arbetssätt för att genomföra regelbundna avstämningar mellan ordinationerna i patientens journal och dospåsarna. Det kommer genomföras utbildningar i genomgång av läkemedel och av rutinerna för ordinationer i dospåsar.
Efter operation och återinsättning av blodförtunnande medicinering samt efter att ha slutat få det olämpliga läkemedlet har patienten blivit bättre och har inte heller fått några bestående men.
Region Jönköpings län har utrett händelsen tillsammans med kommunal hälso-sjukvård. Kommunen anmäler samma händelse till Ivo enligt lex Maria.