Mer information
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då trycksåret orsakar kvinnan onödig smärta, leder till förlängd vårdtid och trycksår innebär risk för allvarliga komplikationer.
Flera orsaker ligger bakom händelsen: bristande prevention, bristande kommunikation och rapportering samt att dokumentation inte har genomförts systematiskt.
Verksamheten vidtar ett flertal åtgärder för att minska risken för upprepning. Bland annat genomförs tydliggörande av rutiner kring trycksårsprevention och dokumentation. Verksamheten informerar också medarbetare om händelsen samt genomför intern utbildning.