Brister i samverkan leder till ökat vårdbehov (RÖ 2026/5469)
Patient vårdades inneliggande på grund av benfraktur som behandlades med en helbensskena, gips. Förväntad behandlingstid var flera veckor, därför förordades gipsbyte och kontroll ett par gånger under behandlingstiden. Detta dokumenterades inte vid utskrivning till den kommunala sjukvården. Under återhämtningstiden drabbades patienten av matleda som tillskrevs sämre psykiskt mående utan vidare utredning. Patienten försämrades kraftig och krävde ytterligare sjukhusvård där konstaterades behandlingsbar åkomma som var anledning till sväljningssvårigheter och viktnedgång. Gipsbehandling behövde avslutas i förtid på grund av utveckling av trycksår orsakade av helbensskena.
RegionÖstergötland
Anmäld2026-11-05
Hämtad2026-11-05
Mer information
Chefläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Internutredning identifierade brister i informationsöverföring samt omvårdnads- och medicinsk handläggning som ledde till fördröjning i diagnostik och behandling. Bakomliggande orsaker anses vara inte fungerande samverkan mellan regional och kommunal sjukvård där olika informationssystem och arbetssätt bidrog till fragmentering av vården och brister i kontinuitet.
Patient med känd cancersjukdom kontrollerades och följdes upp på specialistklinikerna. Sökte primärvården på grund av försämring av axelsmärta. Detta behandlades både med läkemedel och fysioterapi. Trots att patienten signalerade progress av symtom utvärderades inte behandlingsresultat vid fysisk undersökning. Vid bedömning beaktades int…
Patienten söker primärvård och akut sjukvård på grund av försämring av sina tidigare kända besvär från muskler och leder. Dessa tolkas vid kliniska undersökningar som relaterade till rörelseapparaten. Patienten uppmanas att söka ånyo vid försämring.
Patient som vårdas inneliggande på grund av kramper. Läkemedelsförväxling vid infusion sker vilket kunnat leda till allvarliga konsekvenser utifrån överdosering.
Patient med malign sjukdom planerades för kirurgisk behandling. Vid utredning och beslut om behandling uppdagades dock inte att sjukdomen är redan spridd. Under väntetiden för läkarbesök till specialiserad öppenvård och ytterligare flera veckors väntan på operation har sjukdomen fortskridit ytterligare. Detta upptäcktes först strax inför…
Patienten sökte akutvård med symtom förenliga med hjärnhinneinflammation. Utredning genomfördes korrekt men provresultaten beaktades inte. Patienten återgick till hemmet. Behov av behandling uppdagades dagen efter. Patienten informerades och tablettbehandling inleddes. Vid receptförskrivning ordinerades lägre behandlingsdos än det är rek…