Mer information
Efter drygt en veckas vård upptäcks ett trycksår på sätesområdet. Trycksåret är av grad tre, vilket innebär en djup hudskada. Såret behandlas och en vårdplan tas fram för att förebygga trycksår och fall. Senare övergår patienten till avancerad sjukvård i hemmet (ASIH).
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada. Trycksåret bedöms som undvikbart och har orsakat smärta och ett betydligt ökat vårdbehov.
Bakomliggande orsaker bedöms vara olika bedömningar av patientens tillstånd vid inskrivningen. En förebyggande vårdplan upprättades inte, huden inspekterades inte dagligen och dokumentationen var bristfällig.
För att minska risken för liknande händelser genomförs bland annat insatser kring riskbedömning och dokumentation.