En patient får snabbt påkommen smärta i ena benet. Tydliga tecken på nedsatt cirkulation i benet uppmärksammas inte när patienten först kontaktar primärvården och senare även akutmottagning. När patienten åter igen söker akutmottagningen konstateras blodpropp i benet. Benet går inte att rädda utan behöver amputeras.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.