En patient bedöms vid två tillfällen på akutmottagning för feber och trötthet. Det bedöms bero på en viros och patienten får åka hem. Vid uppföljning på vårdcentralen ses en stigande snabbsänka och patienten remitteras åter till akutmottagningen och blir nu inlagd med misstanke om endokardit, en infektion som drabbar hjärtklaffar. Blododling tas och antibiotika sätts in. Kort tid efter inläggningen blir patienten akut försämrad med blodtrycksfall och bröstsmärta. EKG visar på hjärtinfarkt. Behandling påbörjas men patienten återhämtar sig inte utan avlider dagen efter.
En internutredning är gjord för att klargöra orsakerna till det inträffade. Det framkommer att otillräcklig information inhämtats och därmed har inte heller relevanta prover tagits och undersökningar gjorts.
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.