Region Örebro län · VO huvud-hals och plastikkirurgi
En patient genomgår en operation av skivepitelcancer på skalpen. I samband med operationen palperas patologiska körtlar på halsen vilket journalförs. Vid efterföljande behandlingskonferens aktualiseras dock ej det patologiska fyndet på halsen, utan detta upptäcks först vid återbesök 6 månader senare, vilket alltså leder till en fördröjning av behandlingen.
RegionÖrebro
Anmäld2026-03-19
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Verksamhetens utredning visar att man i det aktuella fallet har haft en övertro på att inbäddade uppgifter i journalen ska framkomma vid en behandlingskonferens. Vid alla patologiska palpationsfynd ska en remiss utfärdas till efterföljande behandlingskonferens. Vidare ska rutinmässigt undersökning av halsens mjukdelar ingå vid utredning av tumörsjukdom inom ÖNH-området. Möjligen hade körtelförändringarna då iakttagits i ett tidigare skede.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.