Händelseförlopp: En patient kontaktar sin vårdcentral maj 2023 angående vattenkastningsbesvär med blod i urinen. Vid läkarbesök behandlar man patientens besvär som urinvägsinfektion utan att remittera för vidare utredning av blod i urinen. En månad senare reagerar annan läkare på patientens tidigare fynd av blod i urinen (vilket med tanke på patientens ålder borde utredas vidare) och startar utredning som påvisar cancer i urinblåsan.
RegionÖrebro
Anmäld2024-05-15
Hämtad2026-10-17
Mer information
Konsekvenser
Handläggningen orsakade fördröjning i diagnostiken av cancer i urinblåsan.
Vårdgivarens analys
En internutredning har genomförts och vikten av adekvat utredning vid förekomst av symtom som tyder på cancer i urinblåsan konstaterats.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete i Område nära vård anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.