I november 2023 lades en multisjuk man i 70-årsåldern in på Skånes universitetssjukhus i Lund för att starta en cancerbehandling. Det gjordes en kontroll av urinblåsan, efter att han kissat, som visar kvarvarande urin. Han fick en urinkateter (KAD) som sattes fel i urinröret och orsakade blödning. Detta upptäcktes efter någon timme och urinkatetern togs bort. En ny kontroll av urinblåsan visade mer kvarvarande urin, vilket ledde till att han fick en ny urinkateter som fungerade väl.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en felsatt KAD kan orsaka skada på urinröret samt en övertänjd urinblåsa som kan ge bestående besvär.
Den bakomliggande orsaken till händelsen bedöms bero på hög arbetsbelastning och bristande följsamhet till rutiner. Verksamheten har sett över vårdtyngden och arbetsbelastningen samt utbildat i hur KAD ska sättas in.
Detta är diarienumret hos Region Skåne.