En patient söker på akutmottagning på grund av yrsel och symtom från höger kroppshalva. Det är känt att hon tidigare haft en hjärnblödning. Besvären tolkades som ortostatisk yrsel och patienten fick åka hem med råd för att motverka ortostatism. På grund av utebiliven förbättring togs ny kontakt med sjukvården där utredning visade att det förelåg en hjärnblödning. Händelsen innebar inte att det blev någon vårdskada men innebar en risk för det utifrån att hjärnblödningen inte upptäcktes vid besöket på akutmottagningen.
En internutredning är gjord där man sett bidragande faktorer på systemnivå till det inträffade. För dessa är åtgärder är vidtagna.
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.