Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

107 träffar

Resultat

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Ingrepp under fertilitetsutredning

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett par remitterades till fertilitetsenhet för utredning på grund av upprepade missfall. Kvinnan genomgick provtagning från livmoderslemhinnan som är en del i utredningen. En vecka efter ingreppet påvisades ett positivt graviditetstest men kvinnan fick ett missfall ca en månad senare.

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig läkemedelsadministrering

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn inkom till akutmottagningen på grund av en bruten arm och ordinerades smärtlindring med morfin. När läkemedlet gavs fick barnet snabbt påverkat medvetande. Sjuksköterskan misstänkte överdosering och avbröt injektionen. Barnet övervakades, återhämtade sig och frakturen behandlades.

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig läkemedelsadministrering

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient sökte akut på grund av svår huvudvärk och talsvårigheter som uppkom efter fotbollsspel. På misstanke om kramp gavs kramplösande läkemedel intravenöst. Patienten blev omedelbart medvetandepåverkad och man upptäckte att för hög dos givits. Patient fick behandling med antidot, övervakades på högre vårdnivå och kunde skrivas hem i…

Mycket allvarlig Fallolycka

Oväntat dödsfall

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med medfödd benskörhet och lungsjukdom vårdades efter fall i hemmet. Under vårdtiden fick patienten feber, försämrades i sin andning och fick syrgasbehandling och antibiotika för misstänkt infektion. Patienten fick ett oväntat hjärtstopp och avled.

Allvarlig Vårdrelaterad infektion

Smittspridning ESBL

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Under sommarperioden upptäcktes det första fallet av ESBL smitta vid rutinmässig screening av för tidigt födda barn. Smittspårning genomfördes under fyra månader och smittspridning påvisades för två isolat av ESBL. Sammanlagt drabbades fem patienter. Barnen var koloniserade men uppvisade inga symtom på infektion.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Risk för skada vid operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn genomgick en planerad operation. Under operationen låg patienten i ryggläge på ett värmetäcke. När operationen avslutades upptäcktes en hudskada vid ryggslutet och man upptäckte att värmetäcket hade varit felvänt.

Allvarlig Brister i övervakning

Oväntat hjärtstopp postoperativt

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades efter en operation. Postoperativt dag 4 försämrades patienten med illamående, kräkningar och diarréer. Patientens vitalparametrar följdes med NEWS. Under följande natt var patienten orolig och fick blodig diarré samt stigande NEWS-värden. Patienten hittades medvetslös med hjärtstopp på morgonen. Hjärtlungräddning påbö…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Skada i samband med förlossning

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En förstföderska genomgick i maj 2025 ett planerat kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla. Operationen inleddes efter att spinalbedövning lagts. Patienten hade innan operationen påbörjades upprepade gånger informerat anestesipersonalen om att bedövningen inte upplevdes som tillräcklig, men anestesiologen försäkrade att den fungerade.…

Allvarlig Brister i övervakning

Oväntat hjärtstopp postoperativt

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades efter en operation. Postoperativt dag 4 försämrades patienten med illamående, kräkningar och diarréer. Patientens vitalparametrar följdes med NEWS. Under följande natt var patienten orolig och fick blodig diarré samt stigande NEWS-värden. Patienten hittades medvetslös med hjärtstopp på morgonen. Hjärtlungräddning påbö…

Allvarlig Vårdrelaterad infektion

Vårdrelaterad infektion

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient som vårdades för hjärtsvikt försämrades med tecken på lunginflammation och blodförgiftning och erhöll antibiotikabehandling. Blododlingar visade växt av hudbakterier. Patienten hade en venös infart ,venkateter, med tecken på infektion som bedömdes som trolig orsak.

Mycket allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjt provsvar

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett akutmärkt benmärgsprov inkom till laboratoriet med frågeställning cancer. Provet bedömdes och kompletterande analyser beställdes men inget preliminärsvar skickades till inremitterande läkare. Det diagnostiska svaret färdigställdes först flera veckor efter provets ankomst. Patientens cancerdiagnos fördröjdes och patienten avled innan …

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig administrering av läkemedel

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn som fick cellgiftsbehandling erhöll intravenöst läkemedel mot illamående. Vid administrering gavs en för hög dos, 25 gånger högre än ordinerad dos. Patienten fick biverkningar, övervakades på högre vårdnivå och skrevs ut utan kvarstående men.

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig dosering av läkemedel

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Patient med insulinbehandlad diabetes hade näring via intravenöst dropp efter bukkirurgi. När patientens beräknade energibehov bedömdes vara uppnått avvecklades näringsdroppet. Insulinordinationen var oförändrad och anpassad till näringsdroppet, vilket resulterade i flera blodsockerfall innan detta upptäcktes.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Risk för skada vid operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

I samband med ett neurokirurgiskt ingrepp på en vuxen patient användes Mayfieldstöd för fixation av huvudet. Vid avveckling uppmärksammades att stödet monterats med fixationspiggar avsedda för barn. Inga komplikationer skedde och fixationen var stabil under ingreppet. Barnstift är dimentionerade för lägre belastning och tunnare skallben,…

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig läkemedelsadministration

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn som vårdades på avdelningen efter en operation hade infusionspump med opioidmedicin som smärtlindring. När läkemedlet iordningställdes skedde en förväxling i läkemedelstyrka vilket resulterade i att barnet fick för hög dos. Barnet blev andningspåverkat men återhämtade sig väl efter antidotbehandling och vård på högre vårdnivå.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En kvinna genomgick konisering på grund av misstänkta cellförändringar på livmodertappen. Innan slutsvar från patologen anlänt avslutade ansvarig läkare sin tjänst på sjukhuset och förde över sin inkorg för provsvar till två kollegor.

Allvarlig Läkemedelsfel

Felaktig dosering av läkemedel

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett nyfött barn erhöll en central dialyskateter på operation. Då dialyskatetern inte skulle användas omgående instillerades ett heparinlås för att motverka koagulation i katetern. Efter ingreppet blödde barnet mycket och provtagning visade avvikande koagulationsstatus. På grund av den fortgående blödningen behövde barnet tas tillbaka til…

Allvarlig Förväxling och felidentifiering

Förväxling läkemedel

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades sövd på intensivvårdsavdelning på grund av allvarlig infektion. Behandlingen krävde kontinuerlig intravenös tillförsel av flera läkemedel via pumpar. Under ett nattpass noterades att patienten inte svarade på blodtryckshöjande behandling trots dosökning. Man upptäckte att det skett en förväxling vid sprutbyte i pumpen…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Avvikelse i samband med operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn kom till sjukhuset för tandsanering i narkos. Barnet intuberades och ett bomullsband packades i svalget. Efter ingreppet, på uppvakningsavdelningen, hade barnet en kort episod av andningspåverkan men förbättrades efter att ha hostat kraftigt. Barnet skrevs hem i gott skick. Två dagar senare upptäckte föräldrarna svalgpacken i av…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Brister i följsamhet till riktlinje

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En kvinna inkom till förlossningen på grund av för tidig vattenavgång i v35. Graviditeten hade varit normal men kvinnan hade tidigt under graviditeten haft positiv urinodling (streptokocker, GBS). Patienten efterfrågade antibiotikaprofylax men fick besked att det inte behövdes.