Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

56 träffar

Resultat

Allvarlig Fördröjd behandling

Lex Maria-anmälan efter fördröjd behandling

Region Kalmar län

Vid en mammografiscreening upptäcktes en cancertumör i ena bröstet hos en patient i 40-årsåldern. Inför operationen skulle även det andra bröstet ha undersökts med ultraljud, men undersökningen genomfördes inte. När ultraljudet senare gjordes upptäcktes ytterligare en tumör.

Allvarlig Suicid och självskada

Lex Maria-anmälan efter självmord

Region Kalmar län

En patient, med mångårig beroendebehandling, tog sitt liv. Flera brister i vården har identifierats, bland annat i samband med vårdövergångar, utredning och uppföljning samt planering av insatser vid suicidrisk.

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan en försenad diagnos

Region Kalmar län

En patient i 30-årsåldern sökte vård för nytillkomna andningsbesvär och smärtor i bröstkorgen. Läkaren bedömde detta som muskelutlöst och övervägde inte någon annan orsak till besvären. När patienten senare sökte akuten upptäcktes proppar i lungorna och en misstänkt lunginflammation.

Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter feltolkning

Region Kalmar län

På grund av havandeskapsförgiftning sattes förlossningen igång för en tidigare frisk förstföderska. Förlossningen blev utdragen och på hjärtövervakningen syntes att barnet blivit påverkat, men detta feltolkades till en början som normalt. Efter en stund upptäcktes det och beslut togs om ett akut kejsarsnitt.

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Region Kalmar län

Vid ett läkarbesök upptäcktes en hudförändring hos en patient i 40-årsåldern. Hyrläkaren fotograferade förändringen och bedömde att patienten skulle remitteras vidare.

Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Region Kalmar län

En patient i 40-årsåldern hade ett läkarbesök för nytillkomna neurologiska symptom som borde leda till skyndsam röntgenutredning. Patienten hade också en antibiotikakrävande infektion och läkaren behandlade den, men skrev ingen röntgenremiss. Utredning visar att diagnosen därför försenades med en månad.

Allvarlig Informationsöverföring

Lex Maria-anmälan efter miss i rutinen

Region Kalmar län

En patient i 75-årsåldern sökte hälsocentralen för en nytillkommen knöl vid nyckelbenet. Utredning med ultraljud visade på en lymfkörtel vars storlek gjorde att den borde ha remitterats till öronkliniken mycket skyndsamt. En vanlig remiss skrevs, men öronkliniken handlade ändå ärendet inom fem dagar varför fördröjningen troligen inte påv…

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan en försenad diagnos

Region Kalmar län

Under ett vårdbesök visade en patient i 65-årsåldern upp en knöl i anslutning till bröstet. Denna undersöktes noggrant och bedömes vara godartad. Fyra månader senare ringde patienten tillbaka då knölen fanns kvar, men fick besked via sköterskan att läkaren inte såg någon anledning till vidare utredning. Tre månader senare gjordes en mamm…

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Region Kalmar län

En patient i 80-årsåldern sökte akut vård. Vid undersökning noterades nytillkomna symtom och patient lades in i väntan på röntgenundersökning. På grund av bristande kontroller till följd av oklar planering avseende uppföljning och bristande följsamhet till rutiner upptäcktes inte patientens försämring. Patienten förflyttades till intensi…

Allvarlig Informationsöverföring

Lex Maria-anmälan efter miss i kommunikationen

Region Kalmar län

En patient i 60-årsåldern sökte akut vård efter att ha fallit och slagit sig. Det misstänktes att patienten hade fått inre skador i buken, men på grund av en kommunikationsmiss beställdes en taxi och inte ambulans. Då misstanken var inre skador borde patienten ha övervakats i ambulans under transporten. Taxiresan gick bra och patienten o…

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Region Kalmar län

En patient i 55-årsåldern remitterades för behandling av en hudförändring. Diagnosen av en elakartad hudförändring fördröjdes då en rekommendation om operation inte uppfattades av behandlande läkare.

Allvarlig Fördröjd behandling

Lex-Maria-anmälan efter fördröjd behandling

Region Kalmar län

Behandlingen fördröjdes eftersom det tidigare saknades en fullgod prioriteringsrutin för inkommande remisser till käkkirurgiska enheten i Kalmar. Det fanns en risk att cystorna skulle växa och orsaka en fraktur på käkbenet. Det går dock inte att med säkerhet fastställa att fördröjningen har förvärrat patientens tillstånd eller förlängt b…

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter att rutiner inte följts

Region Kalmar län

Fallet rör en patient under 15 år. Vid två undersökningar i rad upptäcktes inte att en hörntand låg fel i käkbenet. Det medförde att hörntanden växte fram i fel riktning och skadade roten på en framtand så allvarligt att tanden inte gick att rädda. Barnet har sedan fått tandreglering med förtur för att ersätta den förlorade framtanden.

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter att patient avlidit

Region Kalmar län

En patient i 40-årsåldern sökte vård med tecken på en TIA-attack. Patienten lades in för utredning och observation. Kort därefter utvecklade patienten tecken på akut stroke. Befintliga rutiner följdes inte och när vården hade kommit fram till att det rörde sig om en stroke hade tidsfönstret för en proppupplösande behandling passerat. Pat…

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter missad hjärtinfarkt

Region Kalmar län

En person i 90-årsåldern svimmade och ambulans tillkallades. När ambulansen anlände mådde patienten bättre och beslut fattades att patienten istället skulle uppsöka hälsocentral under dagen. På hälsocentralen konstaterades tecken på en hjärtinfarkt. Trots behandling avled patienten senare. Det går inte att utesluta att en tidigare upptäc…

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Region Kalmar län

En patient i 75-årsåldern remitterades för utredning av okänd tumör. Diagnosen fördröjdes då utredningen drog ut på tiden.

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Region Kalmar län

Vid upprepade tillfällen under flera år röntgades en patient i 70-årsåldern. Trots att avvikande röntgenfynd upptäcktes följdes det aldrig upp. Först några år senare upptäcktes en cancer som hade spridit sig. Patientens diagnos har därför kraftigt fördröjts.

Allvarlig Läkemedelsfel

Lex Maria-anmälan efter biverkningar av läkemedel

Region Kalmar län

Hos en patient 60-årsåldern uppmättes förhöjda läkemedelskoncentrationer i blodet. Trots detta fortsatte läkemedelsbehandlingen vilket resulterade i allvarliga biverkningar. En utredning av händelseförloppet har genomförts, orsaker har konstaterats och åtgärder vidtagits för att minska risken för upprepning.

Felaktig diagnos

Lex Maria-anmälan en försenad diagnos

Region Kalmar län

En patient i 75-årsåldern sökte vård med en halsinfektion som bedömdes vara orsakat av virus. Dagen efter blev patienten sämre och återkom. Då identifierades tecken på rosfeber och behandling sattes in.

Mycket allvarlig Tandvård

Lex Maria-anmälan efter att patient avlidit

Region Kalmar län

En patient i 80-årsåldern, som led av en kronisk blodsjukdom, gick under en sexårsperiod ned mycket i vikt. En känd och allvarlig biverkan av den beskrivna behandlingen är illamående och viktnedgång. Trots upprepade kontakter noterades endast viktnedgången och adekvata åtgärder sattes aldrig in. Patientens avled senare.