Patienten har, efter genomgången planerad operation, sökt vård på grund av försämring av symtom efter att ha fallit hemma. Observeras inneliggande under ett dygn och skrivs åter ut till hemmet. Söker ånyo på grund av utebliven förbättring.
Patienten med svår samsjuklighet sökte öppenvård pga akut åkomma. Diagnostisk felbedömning vid första kontakterna med öppenvården försenade rätt behandling som dessutom inte anpassades till den kroniska organsvikten. Patienten krävde därför akut inneliggande vård.
Ärendet gäller en patient med akut insättande buksmärtor. Blodprover och andra parametrar visade tecken på allvarlig infektion men patienten hade ett lindrigt bukstatus varför patienten fick gå hem med diagnos förstoppning.
Patienten söker vård på grund av andningssvårigheter. Utredningen visar sjunkande blodvärden och symtom som föranleder remiss från primärvården för endoskopisk undersökning av tjocktarmen med frågeställning malignitet. Undersökning bedöms att behöva genomföras inom en månad. Utredning blir försenad med fyra månader, vilket leder till för…
En patient som skulle genomgå en operation gled under förberedelserna av operationsbordet, blev hängande med ett ben i benstödet och slog i överkroppen mot golvet. Patienten ådrog sig inga skelettskador men händelsen blev traumatisk för patienten och andra involverade och risken för allvarlig skada var stor. Utredning av händelsen har id…
Händelsen gäller en ung patient som har en inopererad slang (shunt) i hjärnans hålrum på grund av ett neurologiskt tillstånd. Under en period får patienten besvär med kräkningar och uttalad trötthet. Efter flera kontakter med vården läggs patienten in på Barnsjukhuset i Linköping för utredning. Man misstänker först att symptomen beror på…
En patient med överfunktion i ett endokrinorgan genomgår operation på en kirurgisk enhet. Operationen som skulle ha varit en samoperation mellan två kliniker gjordes enbart på en klinik. Det uppstår skador i efterförloppet som kunde ha förhindrats där utredningen har visat att dialog mellan klinikerna borde ha förts före, under och efter…
Händelsen rör en patient som söker primärvården på grund av trötthet, aptitlöshet samt viktnedgång. Utredningen visar att patienten är i behov av insulin men på grund av övriga symptom remitteras patienten även för utredning av misstänkt malignitet i buken. Under väntetiden kontaktar patienten åter primärvården på grund av försämring och…
Brister i omhändertagande av patient med behov av högspecialiserad inneliggande vård föranledde fördröjning av adekvata åtgärder och därmed ökat vårdbehov samt risk för bestående men. Internutredning har identifierat omotiverade avsteg från gällande rutiner.
Patient som vårdades inneliggande efter en planerad operation drabbades av postoperativ komplikation. Genomförd internutredning identifierade risker som hade kunnat bidra till att komplikationen uppstod samt att den inte uppdagades tidigare. Detta åsamkat onödigt lidande för patienten och risker för allvarliga konsekvenser.
Förväxling av provmaterialet från två patienter har föranlett ökat vårdbehov samt fysiskt och psykiskt lidande för patienterna som behövde genomgå nya krävande provtagningar. Internutredning har identifierat brister vid manuell hantering av provmaterialet.
En patient söker upprepade gånger under ett halvår primärvården på grund av buksmärtor och viktnedgång. Patienten får behandling med magsårsmedicin utan effekt. Trots upprepade kontakter görs ingen adekvat undersökning under denna tid. Flera månader senare skrivs remiss för cancerutredning och man hittar en elakartad tumör i buken.
En patient söker upprepat inom primärvården på grund av andningsproblem, hosta och andfåddhet. Patienten får diagnosen kronisk obstruktiv lungsjukdom. Trots upprepade kontakter på grund av andningsproblem beställs ingen lungröntgenundersökning förrän efter två år, denna visar då en cancersjukdom. Bristande kontinuitet kan vara bidragande…
Händelsen rör en patient som genomgår akut bukkirurgi med titthålsteknik där en del av den tekniska utrustningen inte fungerar. Konsekvenserna blev att operationen fick konverteras till öppen kirurgi, omfattningen av operationen blev större och längre än förväntat, vårdtiden förlängd och det uppstod en infektion i efterförloppet som beha…
Händelsen rör en patient som vårdas inneliggande på sjukhus på grund av blödning i buken och behöver genomgå större kirurgi. Inför operationen anläggs en central venkateter (CVK). Fjärde dagen efter operationen blir patienten försämrad och utvecklar sepsis. Blododling visar bakterier och trolig infektionskälla är den centrala venkatetern.
Patient med svår traumatisk skada sedan tidigare planerades för slutlig fas av kirurgisk behandling. Operationen genomfördes som planerad. Postoperativ period komplicerades med blödning som krävde en reoperation. Patientens tillstånd försämrades kraftigt efter operationerna. Radiologiska undersökningar visade skador som inte var förenlig…
Nyfött barn drabbades av syrebrist i samband med förlossningen. Fördröjning av åtgärder under förlossning och tidigt efter födseln försämrade syrgastillförsel till hjärnan. Barnets liv gick inte att rädda på grund av svåra hjärnskador.