Patient med känd inflammatorisk tarmsjukdom och immunsupprimerande behandling som söker vården upprepat under en månads tid där viktig informationsöverföring uteblir och patienten hänvisas mellan olika vårdinstanser, innan men tarmperforation till sist konstateras och patienten opereras med anläggande av stomi.
Patient genomgick en operation. Under försök till mobiliseringsträning förvärras smärtor. Röntgenkontroll en vecka efter ingreppet bekräftar felplacering av fixeringsmaterial. Detta kräver reoperation.
Ett litet barn hade satt i halsen vid måltid och andningen förändrats. Föräldrarna sökte därefter vård med barnet på akutmottagning och vårdcentral vid upprepade tillfällen på grund av hosta och tecken på luftvägsinfektion. Nära två månader efter den initiala händelsen gjordes en röntgenundersökning som gav misstanke om matrester i nedre…
Patienten genomgick en planerad operation. Kort efter ingreppet uppstod en blödning som åtgärdades under suboptimala förutsättningar. Analys av händelsen finner det sannolikt att brister i prioritering och kommunikation var anledning till att patienten behövde opereras ytterligare två gånger i narkos där den sista operationen möjligen ku…
Regionen har utrett en händelse där en patient drabbades av infektion och tromboflebit efter vård på sjukhus. Händelsen ledde till behov av fortsatt sjukhusvård och intravenös antibiotikabehandling.
Patient vårdas inneliggande pga försämrad balans. Vid inskrivning bedöms risk för fall föreligga men adekvata åtgärder vidtagits för sent. Patienten ramlar och ådrar sig ett stort hematom. Blödning i vävnaden kräver blodtransfusioner. Efterföljande komplikationer under det förlängda vårdtillfället åsamkar ett onödigt lidande och risker. …
Patienten genomgick en planerad operation. Några dagar efter ingreppet kontaktar patienten kliniken på grund av symtom och får lugnande besked. Besvären förvärras och nya symtom tillkommer. Patienter tar upprepad kontakt med sjukvården och behöver efter flera dagar ta sig in på egen hand till akutkliniken. Patienten opereras omgående på …
Patienten vårdades inneliggande på grund av infektion. Samsjuklighet och medicinering påverkade tillfrisknandet och bidrog till komplikationer som krävde förlängd vårdtid och samverkan mellan flera organspecialiteter. Under vårdtiden tillkom buksmärtor. Allvarlighetsgrad av tillståndet samt hastighet av försämringen uppfattades inte init…
Patient planerades för operation med viss prioritet. Av logistiska skäl behövde operationen ombokas till annat datum, plats och till annan operatör. Patienten sövdes och ingreppet påbörjades. Tidigt i operationens gång konstaterade opererande kirurgerna att ingreppet kräver mer avancerade förberedelser för att kunna genomföras på ett pat…
Patient söker sin vårdcentral i början av 2025 för besvär med hjärtklappning. Vid besöket diskuteras då även oro för cancer och provtagning sker inklusive PSA som svaras ut från laboratoriet med ett värde 8,6. Detta värde är klart förhöjt. Provet signeras men kommenteras ej i journal och återkopplas ej till patient. Patienten byter vårdc…
Patient med reumatologisk grundsjukdom som behandlats på Capio Specialistvård i Motala som arbetar på uppdrag av Region Östergötland men även haft kontakt med infektions- samt reumatologisk klinik.
Patient som vårdas på Rättspsykiatriska kliniken där hens psykiatriska tillstånd försämras med hotfullt och aggressivt beteende. I nödvärn vidtog personalen åtgärden att isolera patienten. Jourhavande läkare kontaktades för att formellt fatta beslut om det förelåg skäl till avskiljning. Här uppstod ett missförstånd där jourhavande läkare…
Patient med tidigare kända sjukliga förändringar i tarmen utvecklat en malign tumör innan planerad kontrollundersökning kunnat genomföras. Fallet uppmärksammades när patienten sökte vård för järnbristanemi och därefter genomgick kontrollkoloskopi. Undersökning var försenad ett och ett halvt år och påverkat möjlighet att upptäcka sjukdome…
Patienten har efter utskrivning från slutenvården till hemmet erhållit dosett med läkemedel för en veckas behandling. Förändring av ordinationen för starka smärtstillande, narkotikaklassificerade tabletter, har lett till att fel antal tabletter fördelades i dosetten. Felet uppmärksammades varken vid förskrivning eller vid fördelning och …
Patienten med godartad åkomma planerades för operation med viss prioritet. Operationstid skjutits fram pga otillräckliga medicinska förberedelser inför ingreppet. I väntan på ny tid för operation försämrades patientens tillstånd kraftigt på grund av svårigheter med matintag relaterade till grundsjukdom. Efter operationen drabbades patien…
Händelsen rör en patient i medelåldern som fick vänta i mer än sex månader på adekvat behandling för en hjärtrytmrubbning. Patienten sökte flera gånger på vårdcentralen för samma besvär innan remiss skickades till hjärtmottagningen. Efter behandling på hjärtmottagningen har patientens hälsotillstånd avsevärt förbättrats.
Händelsen rör en patient som fick genomgå en ryggoperation vid två tillfällen då det första tillfället utfördes på fel nivå. Konsekvenserna för patienten blev förlängd vårdtid, smärtproblematik, ökat lidande samt en extra operation.
Patienten har, efter genomgången planerad operation, sökt vård på grund av försämring av symtom efter att ha fallit hemma. Observeras inneliggande under ett dygn och skrivs åter ut till hemmet. Söker ånyo på grund av utebliven förbättring.